第１号様式（第９条関係）
余市町農村体験交流施設使用許可申請書
年　　月　　日　　
　　　余市町長　様
　　下記のとおり使用したいので申請します。
申請書	（世帯主氏名又は団体名及び代表者名）	
	（世帯主又は団体及び代表者の住所）	
	（連絡先の住所・名称及び電話番号）
電話番号（　　　―　　　　　）　　　	
使用目的
（作物名）		
使用日時	　　　　年　　月　　日　　午前・午後　　時　　分から
　　　　年　　月　　日　　午前・午後　　時　　分まで	
使用施設	メッセ・アップルドリーム	山田市民農園	登市民農園	
	１　研修室　２　実習室　３　集会室	　㎡・　区画	　㎡・　区画	
使用人員	名	入場料等徴収の有無	有　・　無	
特別設備の設置等	設備物件名	規格	数量	搬入	月　　日　　時から	
				搬出	月　　日　　時から	
使用料	研修室	実習室	集会室	市民農園	
				山田	登	
	円	円	円	円	円	
使用納付額合計	円	
　※　市民農園使用の場合は、使用者の氏名、住所、連絡先を記載した名簿を添付して下さい。