第３号様式（第11条第１項関係）
余市町農村体験交流施設使用料減免申請書
年　　月　　日　　
　　　余市町長　様
　　下記の理由により使用料の減免を申請します。
申請書	（世帯主氏名又は団体名及び代表者名）	
	（世帯主又は団体及び代表者の住所）	
	（連絡先の住所・名称及び電話番号）
電話番号（　　　―　　　　　）　　　	
使用目的		
使用日時	　　　　年　　月　　日　　午前・午後　　時　　分から
　　　　年　　月　　日　　午前・午後　　時　　分まで	
使用施設	メッセ・アップルドリーム	山田市民農園	登市民農園	
	１　研修室　２　実習室
３　集会室	番　㎡　区画	番　㎡　区画	
減免理由		
使用料	研修室	実習室	集会室	市民農園	
				山田	登	
	円	円	円	円	円	
減免額合計	円