第５号様式（第15条関係）
余市町農村交流施設破損（汚損・滅失）届書
年　　月　　日　　
　　　余市町長　様
　　下記のとおり破損（汚損・滅失）しましたのでお届けします。
届出者	（世帯主氏名又は団体名及び代表者名）
	
	（世帯主又は団体及び代表者の住所）	
	（連絡先の住所・名称及び電話番号）
電話番号　　　（　　　―　　　　）　	
使用目的		
破損等の日時	　　　　年　　月　　日　　午前・午後　　　　時　　分	
破損箇所又は物件		
破損等の数量		
又は程度