第１１号様式(第１２条関係)
　　　　　　令和　　年　　月　　日　

余市町長　 齊藤 啓輔　　様

申請者　　住所　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　印

完了実績報告書

　余市町空家住宅除却費補助金交付要綱第１２条第１項の規定により、　年　　月　　日付け、余建計号で補助金の交付決定を受けた除却工事について、除却工事が完了したので関係書類を添えて報告します。

１　補助金交付決定額		円

２　除却工事の着手年月日　　　　　　　　　　　年　　月　　日

３　除却工事の完了年月日　　　　　　　　　　　年　　月　　日

４　提出書類		□石綿含有建材調査結果報告書の写し
□除却工事の内容が確認できる写真
□除却工事請負契約書の写し
（除却工事費が変更となる場合）
□石綿含有建材調査委託契約書の写し
（石綿含有建材調査費が変更となる場合）
□工事代金の領収書の写し又はそれに代わる証明書
□補助金交付決定通知書又は変更・取止め承認通知書の写し
□その他