第１３号様式(第１４条関係)
請　求　書

　　　令和　　年　　月　　日　

　余市町長　齊藤 啓輔　　　様

（申請者）住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　印

次のとおり請求します。

補助金額確定通知書番号　　　　　年　　月　　日　　余建水指令第　　　号

請求額	百	十	万	千	百	十	円	
								
（金額の頭に￥を記入）

　　請求内容
空家住宅除却費補助金	

　　振込先
金融機関名・支店名	口座番号	口座名義人（カタカナ）	

銀行
本店
信金
支店
農協・漁協	普通									
	当座