第１号様式(第７条関係)
　　　　　　　令和　　年　　月　　日　
余市町長　 齊藤 啓輔　　様
申請者　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
□建築物所有者　□相続人　

建築物調査申請書

　余市町空家住宅除却費補助金交付要綱第７条第１項の規定に基づき、補助の要件を満たす空家住宅であることを確認してもらうため、関係書類を添えて申請します。
　また、申請者又はその代理人が立会の上、余市町職員が必要に応じて空家住宅に立入調査を行うことを承諾します。

１　住宅の所在地　余市町　　　町

２　住宅の状況　建築（確認）時期　　　　　　　　年　　
階数　地上　　階、地下　　階
延べ面積の合計　　　　　　㎡
構造　　　　　　　　　　　造
用途　□一戸建て専用住宅　□一戸建て店舗等併用住宅
　　　□専用長屋　　　　　□店舗等併用長屋
　　　□共同住宅　　　　　□店舗等併用共同住宅
居住者がいない空家状態である年数　　　年
３　所有権以外の権利設定　□なし　□すべての権利権者の同意書提出可能
４　申請者の町税の滞納　□なし
５　補助を受ける目的での故意の破損　□なし
６　他の補助金利用　□なし
７　建築物所有者 □申請者と同じ
　 □申請者と別の者　所有者氏名　　（　　　　　　　　　　　　）
申請者との関係（　　　　　　　　　　　　）
８　土地所有者   □申請者と同じ
　 □申請者と別の者　所有者氏名　　（　　　　　　　　　　　　）
申請者との関係（　　　　　　　　　　　　）
９　提出書類　　 □住宅の平面図（増築等がある場合、現状の住宅の平面図）
※本書の提出により、補助金の交付が決定されるものではありません。補助の要件を満たす空家住宅であることが確認され、建築物調査結果通知書が交付された後に別途申請手続きが必要となります。