第４号様式(第８条関係)

誓　　約　　書

余市町長　 齊藤 啓輔　　様

　私は余市町空家住宅除却費補助金交付要綱に規定する補助金交付申請書の提出に当たり、次の事項について該当しないことを誓約いたします。

１　余市町暴力団排除条例（平成２４年余市町条例第１９号）第２条第１号に規定する暴力団、同条第２号に規定する暴力団員、同条第３号に規定する暴力団関係事業者と認められる者

　　なお、上記の誓約に違反することが明らかになった場合は、補助金の交付決定の取消し及び補助金返還を命ぜられても依存ありません。
　　また、上記の誓約書の内容を確認するため、余市町が北海道警察その他官公署に照会を行うことについて承諾します。

令和　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　	住　　所

フリガナ（　　　　　　　　　　　　　　）

氏　　名　					印
　　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　　年　　　月　　　日
				
性　　別　　　　　　　男　・　女