第１号様式(第７条関係)
　　　　　　　令和　　年　　月　　日　
余市町長　 齊藤 啓輔　　様
申請者　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
□建築物所有者　□相続人　

建築物調査申請書

　余市町空家住宅除却費補助金交付要綱第７条第１項の規定に基づき、補助の要件を満たす空家住宅であることを確認してもらうため、関係書類を添えて申請します。
　また、申請者又はその代理人が立会の上、余市町職員が必要に応じて空家住宅に立入調査を行うことを承諾します。

１　住宅の所在地　余市町　　　町

２　住宅の状況　建築（確認）時期　　　　　　　　年　　
階数　地上　　階、地下　　階
延べ面積の合計　　　　　　㎡
構造　　　　　　　　　　　造
用途　□一戸建て専用住宅　□一戸建て店舗等併用住宅
　　　□専用長屋　　　　　□店舗等併用長屋
　　　□共同住宅　　　　　□店舗等併用共同住宅
居住者がいない空家状態である年数　　　年
３　所有権以外の権利設定　□なし　□すべての権利権者の同意書提出可能
４　申請者の町税の滞納　□なし
５　補助を受ける目的での故意の破損　□なし
６　他の補助金利用　□なし
７　建築物所有者 □申請者と同じ
　 □申請者と別の者　所有者氏名　　（　　　　　　　　　　　　）
申請者との関係（　　　　　　　　　　　　）
８　土地所有者   □申請者と同じ
　 □申請者と別の者　所有者氏名　　（　　　　　　　　　　　　）
申請者との関係（　　　　　　　　　　　　）
９　提出書類　　 □住宅の平面図（増築等がある場合、現状の住宅の平面図）
※本書の提出により、補助金の交付が決定されるものではありません。補助の要件を満たす空家住宅であることが確認され、建築物調査結果通知書が交付された後に別途申請手続きが必要となります。
第３号様式(第８条関係)
　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日　

余市町長　 齊藤 啓輔　　様

申請者　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

補助金交付申請書

　余市町空家住宅除却費補助金交付要綱第８条第１項の規定により、補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。

１　住宅の所在地　　　　　余市町　　　　町

２　除却工事の着手予定年月日　　　　　　　　　　年　　月　　日

３　除却工事の完了予定年月日　　　　　　　　　　年　　月　　日

４　補助対象事業費　　除却工事費				円
　　　　　　　　　　　石綿含有建材調査費			円

５　補助金交付申請額　除却工事費				円
　　　　　　　　　　　石綿含有建材調査費			円
　　　　　　　　　　　合計					円

６　提出書類		□空家住宅の写真
□建物の全部事項証明書（未登記の場合、固定資産税評価証明書）
□相続人であることを確認することができる書類
　　　　　　　　　　　（所有者が死亡している場合に限る）
□除却工事の見積書　□石綿含有建材調査の見積書
□除却工事の工程表
□解体工事業の登録の写し又は建設業許可証の写し
□納税証明書
□暴力団員でない旨の誓約書
□建築物調査結果通知書の写し
□その他

第４号様式(第８条関係)

誓　　約　　書

余市町長　 齊藤 啓輔　　様

　私は余市町空家住宅除却費補助金交付要綱に規定する補助金交付申請書の提出に当たり、次の事項について該当しないことを誓約いたします。

１　余市町暴力団排除条例（平成２４年余市町条例第１９号）第２条第１号に規定する暴力団、同条第２号に規定する暴力団員、同条第３号に規定する暴力団関係事業者と認められる者

　　なお、上記の誓約に違反することが明らかになった場合は、補助金の交付決定の取消し及び補助金返還を命ぜられても依存ありません。
　　また、上記の誓約書の内容を確認するため、余市町が北海道警察その他官公署に照会を行うことについて承諾します。

令和　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　	住　　所

フリガナ（　　　　　　　　　　　　　　）

氏　　名　					印
　　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　　年　　　月　　　日
				
性　　別　　　　　　　男　・　女

第７号様式(第１０条関係)
　　　　 　　令和　　年　　月　　日　

余市町長　 齊藤 啓輔　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　住所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　印

着手届出書

　余市町空家住宅除却費補助金交付要綱第１０条第１項の規定に基づき、　　年　月　日付け、余建計号で補助金の交付決定を受けた除却工事について、着手しましたので、関係書類を添えて届け出ます。

１　除却施工者　会社名及び代表者
　　　　　　　　又は氏名

所在地

　電話番号

解体工事業登録番号		北海道知事（登－　）第　　　　号
又は
建設業の許可番号		第　　　　　　　号

２　除却工事の着手年月日　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

３　除却工事の完了予定年月日　　　　　　　　　　年　　月　　日

４　提出書類		□除却工事請負契約書の写し　
□石綿含有建材調査委託契約書の写し
□その他

第８号様式(第１１条関係)
　　　　　　　令和　　年　　月　　日　

余市町長　 齊藤 啓輔　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　住所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　印

変更・取止め申請書

　余市町空家住宅除却費補助金交付要綱第１１条第１項の規定に基づき、　　年　月　日付け、余建計号で補助金の交付決定を受けた除却工事について、変更・取止めしたいので、関係書類を添えて申請します。

１　申請の区分　　　　　　　　変更　・　取止め

２　変更・取止め理由

※	変更の場合は、次の事項について記載

３　除却工事の完了予定年月日　　　　　　　　年　　月　　日

４　補助金交付決定額　　　　　除却工事費				円
　　　　　　　　　　　　　　　石綿含有建材調査費			円
　　　　　　　　　　　　　　　合計			円

５　補助対象事業費（変更分）　除却工事費				円
　　　　　　　　　　　　　　　石綿含有建材調査費			円

６　補助金交付申請額（変更分）除却工事費				円
　　　　　　　　　　　　　　　石綿含有建材調査費			円
　　　　　　　　　　　　　　　合計					円

７　提出書類		□除却工事の見積書　
□石綿含有建材調査の見積書
□変更内容を審査できる図面及び写真　
□その他
第１１号様式(第１２条関係)
　　　　　　令和　　年　　月　　日　

余市町長　 齊藤 啓輔　　様

申請者　　住所　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　印

完了実績報告書

　余市町空家住宅除却費補助金交付要綱第１２条第１項の規定により、　年　　月　　日付け、余建計号で補助金の交付決定を受けた除却工事について、除却工事が完了したので関係書類を添えて報告します。

１　補助金交付決定額		円

２　除却工事の着手年月日　　　　　　　　　　　年　　月　　日

３　除却工事の完了年月日　　　　　　　　　　　年　　月　　日

４　提出書類		□石綿含有建材調査結果報告書の写し
□除却工事の内容が確認できる写真
□除却工事請負契約書の写し
（除却工事費が変更となる場合）
□石綿含有建材調査委託契約書の写し
（石綿含有建材調査費が変更となる場合）
□工事代金の領収書の写し又はそれに代わる証明書
□補助金交付決定通知書又は変更・取止め承認通知書の写し
□その他

第１３号様式(第１４条関係)
請　求　書

　　　令和　　年　　月　　日　

　余市町長　齊藤 啓輔　　　様

（申請者）住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　印

次のとおり請求します。

補助金額確定通知書番号　　　　　年　　月　　日　　余建水指令第　　　号

請求額	百	十	万	千	百	十	円	
								
（金額の頭に￥を記入）

　　請求内容
空家住宅除却費補助金	

　　振込先
金融機関名・支店名	口座番号	口座名義人（カタカナ）	

銀行
本店
信金
支店
農協・漁協	普通									
	当座