第２号様式（第６条関係）

誓　　約　　書

　　　余 市 町 長　　様

　　私は余市町住宅取得等計画書・補助金交付申請書の提出に当たり次の
事項について該当しないことを誓約いたします。

　１　余市町暴力団排除条例（平成２４年余市町条例第１９号）第２条第１
　　号に規定する暴力団、同条第２号に規定する暴力団員、同条第３号に規
　　定する暴力団関係事業者と認められる者

　
　　　なお、上記の誓約に違反することが明らかになった場合は、補助金
　　の交付決定の取消し及び補助金返還を命ぜられても異議ありません。
　　　また、上記の誓約書の内容を確認するため、余市町が北海道警察その
　　他官公署に照会を行うことについて承諾します。

年	月	日
住所		
ふりがな		
氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞	
生年月日	年	月	日	
性別	男	・	女