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各種申請書等

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介護保険に関する各種申請書等

介護認定・居宅サービス計画等に関する様式

1. 介護保険（要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支援更新認定）申請書

2. 介護保険 要介護認定・要支援認定区分変更申請書

3. 介護保険 要介護認定・要支援認定申請取り下げ届出書

4. 要介護認定等資料閲覧等申請書

5. 介護保険被保険者証等再交付申請書

6. 居宅サービス計画作成依頼(新規・変更・中止)届出書

7. 介護予防サービス計画作成依頼(新規・変更・中止)届出書

8. 居宅サービス計画作成依頼（変更・中止）届出書(小規模多機能用)

福祉用具・住宅改修に関する様式

1. 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書

2. 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書

3. 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費受領委任払い申請書

4. 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費受領委任払い申請書

5. 介護保険福祉用具購入費および住宅改修費受領委任払いに係る届出書

6. 介護保険福祉用具購入費および住宅改修費受領委任払いに係る取扱誓約書

7. 介護保険福祉用具購入費 および 住宅改修費受領委任払いに係る同意書

負担限度額・高額介護サービス等に関する様式

1. 介護保険負担限度額認定申請書（新様式　R8年8月～）

2. 介護保険負担限度額認定申請に係る同意書

3. 高額介護サービス費等支給申請書

4. 社会福祉法人等利用者負担額軽減対象確認申請書

介護保険事業所に関する様式

1. 変更届出書（地域密着型サービス事業所用）

2. 変更届出書（総合事業者用）

3. 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（地域密着型サービス事業所用）

4. 介護給付費算定に係る体制等状況等一覧表（地域密着型サービス事業所用）

5. 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（総合事業者用）

6. 介護給付費算定に係る体制等状況等一覧表（総合事業者用）

高齢者に対する各種サービス申請書

1. 緊急通報システム事業申請書(112KB)
2. 高齢者等除雪サービス事業申請書(11KB)
3. 訪問配食サービス事業申請書(120KB)
4. 介護予防教室利用申請書(85KB)
5. 成年後見制度利用支援事業申請書(9KB)

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